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DIP技术规范和病种库(1.0版)要点

2020-11-30


近日,国家医保局于印发了《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》和DIP病种目录库(1.0版)。这是继11月4日公布71个试点城市之后,国家医保局推动DIP按病种分值付费工作的又一实质性举措。据统计,最新版的病种库核心病种近11553组,综合病种2499组。



速览:DIP《技术规范》要点


DIP的概念


在《技术规范》中明确提到,DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。


DIP机制


在《技术规范》中,DIP通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系和资源配置模式,DIP 通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式,增进了管理的透明度与公平性,使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道,以有效合作取代相互博弈。基于资源消耗及结构合理的支付标准,能促进医保、医疗、医药协同联动,激发医疗服务供给侧治理动能,促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。提升医保基金使用效率,实现医保基金监管规范化、精细化和科学化。


DIP的应用基础


DIP 应用体系,基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论,通过真实世界的海量病案数据,发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系,提取数据特征进行组合,并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成 DIP 分值,集聚为 DIP 目录库。DIP 目录库是完整的、系统的应用,根据数据特征聚类可分为主目录与辅助目录,以主目录为基础、以辅助目录为修正,共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系,具体如下图所示。




(DIP 目录库总体框架)


主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,是 DIP 的基础,可基于病例数收敛形成核心病种与综合病种,并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录,支撑从微观支付、监管到宏观预估、调配的完整应用体系;辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征,其与主目录形成互补,对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正,客观拟合医疗服务成本予以支付。


《技术规范》重点从DIP目录库的建立与实施入手,明确DIP与智能监管的一体化应用方法,做实科学疾病分组的基础作用、支付标准的核心作用以及过程控制的关键作用,为全国有序推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革奠定技术基础。


DIP的适应范围


DIP主要适用于住院医疗费用结算(包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算),精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入 DIP 范围。DIP 的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立,也可以应用于医疗机构收费标准的改革。

从技术层面来说,DIP在分组方法、实施路径等方面都实现了理论和方法的创新。现今,有些地方已经先行开展了DIP试点实践,比如江苏的淮安、宿迁、镇江,福建厦门、山东东营、宁夏银川等地。广州做得更系统和全面,上海市也正在开展更大范围的试点。通过这些实践证明,DIP是可实施、行之有效的付费方式。


DIP实施的核心内容和规范已经下发,距离试点和进一步实施不远了。相信DIP的实施,无论是医疗还是医保,从管理的需求来说,精细化管理无疑都是最现实、最迫切的需求。