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权威发布 | 新版CHS-DRG分组方案来了!较原版有何差别&优势?

2021-06-10




持续推进医保支付方式改革,探索精细化管理模式,是健全医保支付机制的核心,也是加强医保、医疗联动改革的重要手段。


为推进医保支付方式改革,指导和规范各地的DRG分组工作,国家医保局早在2019年就发布了《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》(简称《2019版ADRG》),标志着我国医保CHS-DRG付费试点正式开始落地实施。


然而,DRG模拟运行中仍存在一些问题。为确保DRG实际付费平稳运行,通过反馈的情况和组织专家临床论证的结果,国家医保局医药服务管理司对原有的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》进行了两个版本的修订:


一是:较少修改的《CHS-DRG细分组方案(1.0修订版)》(简称《1.0修订版》)


二是:较大改动的《CHS-DRG细分组方案(1.1版)》(简称《1.1版》)








那么,《(1.0修订版)》和《(1.1版)》,与《2019版ADRG》相比较,有何区别呢?


01 《1.0修订版》 / 《2019版ADRG》


● 《1.0修订版》ADRG分组基本未变更,376组的名称不变,9个条目在名称上稍有变化(例如:“DK1其他头、颈、耳、鼻、咽、口治疗操作”,更改为“DK1其他头颈、耳、鼻、咽、口治疗操作”)。

● 《1.0修订版》仅修改了128条逻辑不符的条目。

● 《1.0修订版》并发症合并症(CC)表、严重并发症合并症(MCC)表及排除表不变,细分组结果仍为618组。


02 《1.1版》 / 《2019版ADRG》


● 《1.1版》ADRG分组变动较大,97个组出现不同类型的变动:

增加组7组,删除组10组,拆分组8组,合并组7组,重新规划调整26组,名称稍变25组,代码位置改变14组,变动组总计97组。




>>>> 其中,增加的7个组为

ES2肺真菌病,FL3经皮瓣膜植入或修复术,FM4经皮大血管支架置入或修复术,FP1心力衰竭、休克伴操作性治疗,FT4心包疾病,HT1重症胰腺炎,RB2淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和/或其他治疗


>>>> 删除的10个组为(2019版ADRG名称)

FB1心脏辅助系统植入,FS1循环系统肿瘤,FV4胸痛,HC1胆囊切除术伴胆总管手术,KF1因内分泌、营养、代谢疾患的植皮和/或清创术,LK1泌尿道结石碎石,LY1肾及尿路损伤,QC1胸腺手术,QD1血液、造血器官及免疫系统其他手术,RF1恶性增生性疾患终末期治疗


>>>> 拆分的8个组为

由《2019版ADRG》的EC1纵隔手术、PT1早产儿(出生体重1500-2499G)、XR1康复和XR2其他康复治疗这4个组拆分出8个组:




>>>> 合并的7个组为 由《2019版ADRG》的BY1颅脑开放性损伤,BY2颅脑闭合性损伤,FC1冠状动脉搭桥伴PTCA,FC2冠状动脉搭桥伴心导管操作,FC3冠状动脉搭桥,IR2股骨颈骨折,IR3股骨干及远端骨折这7个组合并成3个组:




>>>> 重新规划调整的26个组为


AH1有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术,FE1大血管手术伴介入操作,FE2大血管手术,FF1大隐静脉和小隐静脉手术,FF2外周血管手术伴介入操作,FF3外周血管(除大隐静脉外)其他的手术,FK1伴急性心肌梗塞/心衰/休克的心脏除颤器及心室同步,FK2不伴急性心肌梗塞/心衰/休克的心脏除颤器及心室同步,FK3永久性起搏器植入/置换/更新,FN1外周动静脉复杂经皮血管内检查和/或治疗,FN2外周动静脉经皮血管内检查和/或治疗,IB1复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术,IB2脊柱2节段及以下脊柱融合术,IC3除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝和足部关节的修复、重建手术,IC4除置换/翻修外的髋、肩、膝、肘、踝和足部关节其他手术,LA1肾脏肿瘤手术,LA2膀胱肿瘤手术,LB1肾脏结石手术,LB2肾脏其他手术,LC1输尿管手术,LD1膀胱其他手术,LE1尿道手术,RB1急性白血病化学治疗和/或其他治疗,RB2淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和/或其他治疗,RC1恶性增生性疾患放射治疗,RD1恶性增生性疾患的介入和/或射频治疗,RE1恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗,RG1恶行增生性疾患的靶向、免疫治疗,RU1恶性增生性疾患的其他治疗,RV1与放射治疗有关的恶性增生性疾患


>>>> 名称稍变的25个组为

BU3中枢神经系统脱髓鞘病,BV1癫痫,BV2神经肌肉接头及肌肉病,BW2脑性瘫痪,BX1认知功能障碍,BX2脑神经/周围神经疾患,BY2脊髓伤病及功能障碍,CB1玻璃体、视网膜、脉络膜手术,CS1眼外肌、眼的神经及血管疾病,DJ1头、颈、耳、鼻、咽、口其他手术,EB1肺大手术,EB2肺其他手术,FB1瓣膜手术伴冠脉手术,GU1消化道溃疡伴穿孔,HZ1其他肝脏疾病,HZ2胆道其他疾病,HZ3胰腺其他疾病,IF2手外科手术,KR1内分泌腺体肿瘤,KT1内分泌、营养、代谢疾病,NC1子宫(除子宫腔内病变以外)手术,NE1子宫腔内病变手术,RA1淋巴瘤等伴重大手术,RA2淋巴瘤等伴其他手术,WB1大于体表30%或多处三度烧伤、腐蚀伤及冻伤等灼伤伴植皮


>>>> 代码位置改变的14个组为

CD1除眼眶外的外眼手术,CD2眼眶手术,DB3唇、腭裂修补术,FB2心脏瓣膜手术,FR1急性心肌梗死,FR2心力衰竭、休克,HC1胆总管手术,HC2胆囊切除手术,HC3除胆囊切除术以外的胆道手术,HL1肝胆胰系统的治疗性操作,HL2肝胆胰系统的诊断性操作,HT2急性胰腺炎,IG1周围神经手术,IH1肌肉、肌腱手术


● 《1.1版》核心分组(ADRG)仍保持376组,对其中101个条目进行了修订。

● 《1.1版》按照新的ADRG组重新测算了并发症合并症(CC)表、严重并发症合并症(MCC)表及排除表,细分组结果为628组。


小结


《1.0修订版》是在2019版的基础上进行细微调整而得,适用于使用医保编码2.0版本,适用于已经与医院协商谈判,期望付费工作平稳开展的城市。


《1.1版》是在2019版的基础上进行较大调整而得,帮助解决医疗机构在实际入组中的部分难题,更加贴合临床实际,适用于医院接受大幅修改的弹性大、期望充分吸纳临床论证结果的城市。


随着CHS-DRG细分组方案的修订,「今创科技」目前已重新测算权重、差异系数,对分组器完成了调整,建立起了CHS-DRG1.1版(医保编码2.0版),目前拥有CHS-DRG1.0修订版和CHS-DRG1.1版多版本编码器供各医院选择使用。


各医院应该积极响应政策的指导要求,按照医保编码2.0版重新报送2020年全年、2021年上半年的医保结算清单。