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DIP支付下,医院如何保障医疗质量并实现盈利?

2021-12-17


国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。相较于DRG,DIP技术障碍少,易推广包容性强,促进医院精细化管理,利于主管部门考核监管。然由于患者个体差异、医院管理、医生行为等因素,DIP实施过程中依然面对诸多难点。


实施难点


依赖历史病案数据,不能完全排除存在的问题;


分值付费法,易诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险;


分组细,病种分值差距较小,难以判断治疗方式选择的合理性,套分组的风险大;


采用累计病种分值进行结算,存在争相"冲工分”,导致分值贬值的风险。


DIP监管考核指标体系



此外,由于各地区差异,DIP实施中应充分考虑各地区的基本情况、医保基金使用情况、医疗机构医疗行为情况及患者就医负担情况的本地数据,还应当根据实际情况进行监管考核、过程控制和成本管理,以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。


从数据根本看控费增效应对方法


下面来看一下医院获得的经济效益计算方式。


医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用,病组支付标准=DIP分值*结算点值


病种分值(RW)具体计算公式为:RWi=mi/M


结算分值点值均值=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例)/∑(DIP分值*对应病种病例数量)


从以上公式可以看出,病种分值依据全样本数据病例平均医药费用测算,数值越高,体现技术难度大,资源耗费越多,费用也相应越高;结算点值是医院不可控制的;医院管理控制得当,医保支付效果越好。


医院能做到的是把资源合理分配,明晰定位、规范医疗服务行为,加强内部精细化管理、推动医疗服务高质量发展;提高医疗资源有效利用率,促进医疗机构合理控制成本。


应对一、降低药品、耗材费用


1、加强药品、医用耗材的规范化管理审核,全面控制不合理费用增长;


2、提高集中采购中选药品合理使用水平,优化用药结构,降低药品耗材虚高。


应对二、缩短平均住院日


1、鼓励和支持开展日间手术,将医疗费用增长控制在合理范围内;


2、发展康复医疗,促进患者快速康复和功能恢复。


应对三、提高医疗质量


规范医院医疗服务行为,加强临床路径管理。


应对四、利用好特病单议等分值校正机制


探讨发生原因及改进措施,合理维护权益。


应对五、院内智能监管


1、分析医院病种结构,把握优势病种、核心病种、重点病种;


2、通过病种费用偏差指标等预警功能,加速识别不合理诊疗行为;


3、模拟入组,加强异常情况管理,做到心中有数。


今创DIP整体解决方案以医保控费为目标,基于在院运行监管、医保费用盈亏分析、异常行为预警分析、医保审核及病案首页质控等方面全面推动质量管理工作,帮助医院在保证医疗服务质量的基础上,加强医保费用的管控,实现院内对院内医保的监管与长效发展。