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APG点数法,吹响门诊支付改革嘹亮号角

2022-04-14


为进一步推进医保支付方式改革,加快建立管用高效闭环的医保支付机制。近日,浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》(以下简称《计划》),计划明确从2022年到2024年,分期推进门诊支付方式改革,迭代升级住院DRG支付方式改革。


2022年底,完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设,继续推进浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ-DRG)细分组目录修订工作;


2023年底,全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组(以下简称:APG)支付方式改革;


2024年底,实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖,形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。


与贵州、安徽、河南、内蒙古、甘肃、等十多个省份DRG/DIP支付方式改革三年行动计划不同的是,浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革,狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。


APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写,主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用,形成相应的病组点数,来反映门诊服务量,门诊基金按照服务量进行分配。


门诊“APG点数法”付费改革简单来说,就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。


医保门诊“APG点数法”支付方式由浙江金华首创,2020年1月,金华市本级及兰溪市率先落地实施,2021年1月起金华市全面实施,并构建“安心医保支付”应用场景。


公开数据显示,随着“APG点数法”的推进,金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%,其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。


下面我们来介绍一下金华门诊支付方式改革具体详情:


金华特色:总额预算+人头包干+APG点数复合支付


值得注意的是,尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”,但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。


金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色。


首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县(市)分统筹区分别管理医保基金,包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊(含外配电子处方)及定点药店购药等的统筹基金支出。其中,门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。



整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类,根据具体情况不同来采用不同的支付方式。


人头包干


推动医疗机构与医保参保人员签约,从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。若有结余由医疗机构留用,若有亏损也由其自行承担。


对于人头包干而言,按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍,金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况,运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊,暂不包括签约参保人的特病门诊。


APG点数


对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用,按照APG点数法支付。不同于费率法,金华点数法将病组以点数体现,并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动,年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值,再据此计算出每家医疗机构应得的支付。


2020年7月,金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组,当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组,基层医院分组347组。最终,通过对全市分组的综合,本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组,并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数,合理测算各个病组的平均历史费用,形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。


以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG,其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。


以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG,其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。


以检查、检验为主的病例,以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等,均纳入到辅助服务APG。


APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG,可取消差异系数。


改革优势解析


1、建立三项机制,让基金支出安全可控:通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制,激发医药机构内生动力,实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。


2、实行人头包干+APG点数,让就医秩序更加合理:把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。科学确定人头基金额度、分类划分包干类型,推动医保基金向签约服务和基层倾斜,缓解大医院就医压力,“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。


3、确定支付标准,让医保付费精准高效:根据临床过程、资源消耗等相似程度,充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素,将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs,确定分组1391组,并根据大数据手段合理测算形成支付标准,可提高付费效率,让医保付费精准高效。


相比DRG/DIP,APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范,较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时,当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG/DIP的现状,短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。


在系统的设计上,金华APG参照了国外门诊支付系统的结构,并结合当地情况进行了一些创新。比如,它还结合了签约人员人头定额管理,以试图加入健康管理的管理体系。当然,这些设计的最终效果如何,还需要时间来判断。


任何改革都不可能是一蹴而就,都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是,在DRG/DIP之后,门诊支付改革将会很快来到。